壹、 前言：
土耳其是一個橫跨亞洲與歐洲的國家，掌握著戰略重地博斯普魯斯海峽，擁有極特殊的地理條件。這個國家擁有淵遠的古文明，西台帝國、波斯帝國、馬其頓帝國、羅馬帝國、拜占庭帝國以及橫掃歐亞非三洲的鄂圖曼土耳其先後進駐，還有伊斯蘭清真寺與東正教教堂並立的特殊宗教文化。一般常說土耳其人的祖先來自中亞突厥，但幾千年來，許許多多民族大融合，東西方文化在這裡迸出無數的火花，在人類的歷史寫下不可抹滅的一章。再加上擁有九個聯合國世界文化遺產、卡帕多奇亞等特殊地貌、蔚藍的愛琴海沿岸以及美麗的黑海……這個陌生的國度相當吸引我，真的很高興能有這個機會到土耳其交換學生。見習過後，雖然瞭解這裡的醫療資源遠遠不及台灣，但是得到許多寶貴的經驗令人難忘，希望可以跟大家分享。
貳、 醫院簡介：
這一次交換學生我非常幸運的來到土耳其伊斯坦堡，而在這個城市內有一所從西元1453年即建立擁有悠久歷史的大學-Istanbul university，我交換學生的地點就在這個大學附設醫院的神經內科。
參、 醫院生活：
在神經內科我跟的教授屬於demyelization team，尤其是專精multiple sclerosis(MS)以及Behcet’s syndrome神經受損的病人。而每天例行公事包含早上跟著住院醫師(Dr.Gunduz)處理病人大大小小雜事，下午跟教授查房，然後星期一下午、星期四下午有門診，星期四早上全科meeting以及星期三上午multiple sclerosis的特別門診。
1. 病房：
幾乎大部分的時間都待在病房裡面，由於語言的障礙(我沒有特別去學土耳其文)，沒有辦法直接primary care病人，非常可惜。而且更重要的是，在土耳其的病歷通通用土耳其文書寫，由於他們的字根跟英文有一點點淵源，我大概可以猜出意思，但是也只是大概而已，看起來很吃力，對我而言真是一大打擊。(相較之下，台灣的醫學教育關於用英文寫作病歷的訓練，真的很有國際觀。)還好帶領我的Dr. Gunduz還英文不錯，每次我有問題他都會很認真努力解釋給我聽。在我見習的四個星期內，我跟的教授她的住院病人幾乎都是MS，有一兩位是Behcet’s syndrome神經受損的病人，還有一位是相當特殊的Morvan’s syndrome。
首先談MS，MS在西方國家(Europe (including Russia), southern Canada, northern United States,
New Zealand, and southeast Australia.)的發生率(~250/100,000)遠遠高於亞洲(2/100,000)，於是在台灣沒有看過MS的我，在土耳其看到許多relapsing-remitting type MS，也剛好在病房遇到progressive MS嚴重到white matter 出現diffuse injury 而expire的病人。但通常最看到的症狀是Visual loss、Gait disturbance、Motor與sensory方面問題。除此之外，令我印象最深的事情是他們對家族病史的執著。在台灣時，幾乎醫院裡醫師都要求我們詳細問病人的家族史，但是似乎很難做到，尤其是值班的時候，真的太忙！在土耳其他們問家族史的耐心真的讓我很佩服，連病人外公的第二任老婆那邊的家族病史都問得很清楚明白，真是太厲害了！也許是因為MS跟基因相關性很大，有遺傳的傾向，所以他們對力求詳細的家族史，但無論如何，真的值得我們好好學習。
此外Behcet’s syndrome是不常見的病，但是在某些族群發生率較高尤其是中國人(3/100,000)跟土耳其人(100/100,000)。病人常以recurrent and usually painful mucocutaneous ulcers表現。我在台灣的時候曾在風濕免疫科看過一位女性病人由於多處反覆的口腔及生殖道潰瘍，後來 pathergy test positive被診斷為Behcet’s syndrome，但是嚴重到影響神經系統的從來沒有看過。書上說Behcet’s syndrome的病人只有小於1/4的機會出現Neurologic disease，且男性好發率較高。但在土耳其幾乎每個星期可以看到2-3位神經受影響的病人，還有嚴重到encephalitis、cerebral venous thrombosis來住院的病人。很有趣的是我當時看到的來求診的病人清一色都是男性，算是印證教科書內容。印象比較深的是看到一個小腦受到影響ataxia的病人，教授還熱心教學跟我說影響CNS已經很少見，影響到小腦更是少見，可以寫case report。如果我多留半年，搞不好醫學論文就可以寫這個case，應該頗具水準，哈！
最後提到Morvan’s syndrome。還記得我報到的第一天跟查房時，教授解釋這個病人的情況給我聽，當她說這個病人是Morvan’s syndrome我還以為是Marfan syndrome這種結締組織的疾病，心裡還納悶為什麼Marfan syndrome要住進神經內科的病房？後來才知道是非常罕見的Morvan’s syndrome，從來都沒有聽過這個疾病的我，一頭霧水。由於罕見，所以這個疾病的致病機轉與臨床症狀現在醫界並沒有很瞭解，現今藉由某些case reports文獻紀錄得知，這種病人的體內有autoantibody去對付細胞上的voltage-gate potassium channels，由於神經細胞與心臟上有很多K﹢channels，所以對於這兩種細胞傷害最大，病人大多以neurological symptoms與arrhythmia表現。從來都沒有聽過這個疾病的我，一頭霧水。還好Dr.Gunduz非常好心的印了幾篇相關paper讓我閱讀，雖然那三篇paper讓我的室友們對我投與無限同情的眼神，晚上也不敢出去玩希望快一點把功課做完，回家念完paper到病房看病人，真的覺得自己是一個好學生。這個28歲的病人在八個月前還健健康康能走也能跑，但從開始出現neuromyotonia到完全不能走路，無法自行進食，甚至出現hallucinations，只有短短八個月，我對她嚴重的fibrillary chorea印象超級深刻，還有嚴重的hyperactivity tendon reflex。病人一開始被當成atypical MS用高量的類固醇來治療，但越治療情況越來越差，在大家束手無策的狀況下，科內一位老老醫師想出這個鑑別診斷，後來他們把病人血液及腦疾髓液送去英國一個實驗室檢查出voltage-gate potassium channels autoantibody確定診斷為Morvan's syndrome，用case report上建議的治療方法利用血液透析定期把血中的抗體洗出，病人的情況才改善許多。下面附的張照片攝於我離開土耳其的三天前，這時的病人意識清楚，精神看起來也不錯，下肢也稍微能出力，真為她高興，希望她能早日康復。
我們所讀的教科書都是西方人撰寫的，很多病幾乎都只出現在西方人種，亞洲人的發生率很低。讀了那麼多東西，有某些疾病可能一輩子行醫也從來沒有在臨床看過，真的很可惜。這一次到土耳其交換學生，很幸運的到了這個團隊，看了很多不一樣的病人，真的有『讀萬卷書不如行萬里路』的感覺。也許將來我留在台灣行醫，也許將來我不會再看到這樣的病人，但是也許我將來有機會在國外進修，也許參加什麼國際會議，我相信經驗越是豐富對自己越有幫助。這樣的機會，這樣特別的收穫真的很難忘。
2. 門診：
說實話，每次門診時間是我的惡夢，還好一個星期只有兩次，不然我一定會精神錯亂的。因為病人的量很多，所以醫師超級忙祿，加上我聽不懂土耳其文，病人大部分不會講英文，醫師根本沒有時間為我解釋任何事情，我只好呆呆坐在一旁像傻瓜一樣，他們講什麼我都聽不懂。還好神經內科有neural examination，就算他們講什麼我都聽不懂，至少NE哪裡不正常我懂，當NE出現異常，老師偶而會想辦法抽空問我這是哪裡出問題，我回答完，他再稍做解釋，這時候就會很開心有學到東西，但大部分時間真的像鴨子聽雷。由於病房住院的病人都屬於比較嚴重的，在OPD的好處就是可以看到不少 well control MS的病人，而病人對我這張東方臉孔也相當好奇，會熱情的對我講一堆我聽不懂的話，很有趣。
3. 全科meeting
大五在我們醫院神經內科見習時每週有全科meeting，我三個星期都待在動作障礙科，醫師會把在OPD或是住院比較特別、難以診斷的病人拿出來跟其他醫師討論，商討還要做什麼檢查幫助診斷。來到土耳其他們每週四早上的全科meeting就是屬於同樣性質的會議，首先他們會簡略報病人的病史(用土耳其文，但是帶我的住院醫師會一直解釋給我聽，他人真的超級好的)，然後請病人到現場來示範一些不正常的NE finding，然後醫師們再討論。也許對於病人的病史我沒有辦法全盤瞭解，但透過NE傳達的訊息，自己心中有一些猜測，然後再被印證，會很有成就感。而且整個早上都坐在舒服的會議廳裡吹冷氣，在炎熱的土耳其是很享受的事情。
4. MS特別門診：
此外大五下學期開始上醫學論文這門課，學習到一些撰寫論文前要如何設計一個研究主題，並且要思考如何進行。非常幸運的剛剛好到這裡遇到一個包含美國及歐洲多個國家對一種治療MS的新藥(CFTY720D2310)臨床測試。雖然我在土耳其的那段時間，他們的實驗已經進行數個月，大致上病人已經規律服藥一陣子了，分三個大族群，一群吃5mg/day
(CFTY720D2310)，一群吃0.5mg/day，另一群吃placebo，這是個double blind的研究，藥商做出三種大小、外觀都一模一樣的藥物，每瓶藥罐都附有一個密封的小袋子裡面註明這到底屬於哪種劑量，醫師跟病人都不知道究竟病人吃了哪一種劑型，但是在服藥的15天、一個月、三個月、六個月、九個月、一年，分別檢測病人的疾病狀況，是進步或惡化？有沒有副作用出現。每個星期三早上就是參加研究病人的回診時間，不過每一個病人厚厚的研究記錄本真是讓我大開眼界，每一個病人回診時都要問好多問題做好多檢查，通常整個早上只看了兩三個病人，真的很耗時間。此外經過上學期醫學論文的磨練後，我知道要做一個實驗最難的就是想主題，想完後要怎麼開始？在我詢問教授後，她說她們很幸運可以參加藥商贊助的臨床測試，有好幾篇paper已經證實這個藥物在實驗動物上的療效，現在進展到臨床測試，若能證實有效對病人是一大福音。而且，到底要選擇什麼樣的病人才能讓研究的變因降到最少，我看到他們列出7項inclusion criteria與高達21項的exclusion criteria，嚴謹的程度值得讓我學習。這是一個很特別的經驗。
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